Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


Belgyógyászati propedeutika

2009.12.21

BELGYÓGYÁSZATI PROPEDEUTIKA

 

 

Az alapos betegvizsgálat a fejlett eszközös diagnosztika lehetőségei ellenére megtartotta jelentőségét. Az eszközök jó kihasználása, a dg pontiosságának alapfeltétele a jó anamnézis és a gondos fizikális vizsgálat.

Az általános belgyógyászati fizikális vizsgálathoz, az eltérések értkeléséhez a hallgatók alapvető anatómiai és élettani ismeretei nélkülözhetetlenek.

A kórtörténet felvétele, a fizikális vizsgálatok, az anatómiai, élettani kórtani és patológiai összegzése az alapja folyamat felismerésének és a kezelés utjainak meghatározásához és alapja az egész folyamatot meghatározó orvos (gyógyításban résztvevő és a beteg kapcsolatának kialakításához.

Ebben a kis összeállításban igyekeztem olvasmányos stílusban és jólm követhető szerkezettel a hallgatók segítségére lenne egy fontos tantárgy föbb vonalainak megismerésében.

 

1./ AZ ORVOSI VIZSGÁLAT

Anamnézis

 

A belgógyászati vizsgálat az eszméletlen vagy hirtelen rosszullett betegek kivételével minden esetben a a beteg kikérdezésével kezdődik. Tulajdonképpen ide tartozik a közelmúltban vagy a távolabbi múltban elvégzett vizsgálatok áttekintése is. Ebben a könyvben csak az anamnézis általános szempontjaival foglalkozhatunk, mert az egyes betegségekhez kapcsolódó „speciális” kérdéskörök tárgyalása a részletes belgyógyászat területéhez tartoznak. A kórtörténet a beteg vizsgálata során ismét és ismét kiegészül. Jól kérdezni nem könnyű feladat. Ahhoz, hogy betegeinknek a leginformatívabb kérdéseket tudjuk feltenni, ahoz biztos szakmai felkészültség szükséges.

Az anamnézis felvételéhez nyugodt körülmények és mindkét oldalról leülés szükségs.

Általában ,megnyugtató, ha első kérdéseink a beteg közvetlen panaszaira irányulnak és csak ezután érdeklődünk a szociális, munkaköri családi körülményeiről.

A foglalkozási anamnézis a probléma megismerésének fontos területe, ezért lehetőleg a korábbi munkakörülmények feltárása is segítséget jelenthet. Nyugdíjasoknál fontos a korábban végzett tevékenység jellegének a megismerése, de segítséget jelenthet egy leszázalékolás okának a feltárása is.

A családi anamnézisben az esetleges öröklődő betegségeknek, a közös környezeti viszonyokra visszavzethető folyamatokra keressük a választ.

A sexuális életre vonatkozó kérdések szintén hozzátartoznak a kórtörténethez, de különosen vigyázni kell a kérdéskör intimitására. A nő betegek természetesen válaszolnak az elsó/ utolsó mensesre, de a férfiaknál a részletes andrológiai feltárásra általában nem kerül sor.

Az élvezeti szerek (alkohol, dohányzás, kávé stb) fogyasztási szokásait mindenképpen fel kell tárni. Lehetőleg rögzíteni kell a fogyasztás mennyiségét és időtartamát. Adott esetekben lényeges információt jelenthet az élvezeti szerek abbahagyásának a körülményei.

Az előző betegségek után érdeklődve a gyermekkori fertőző betegségekre, az előző kórházi kezelésekre, az orvoslátogatások rendszerességére, balesetekre szeretnénk fényt deríteni

Gyógyszeres anamnézisnek nevezzük a kórelőzménynek azt a részét, amely a jelenlegi és korában alkalmazott gyógyszerek megismerését jelenti. Számos tünet lehet például anem kellő kontrollal szedett gyógyszerek következménye, csökkenthetik, vagy fokozhatják a készítmények hatékonyságát, és újra gondolásukkal akár dominálő panasz jelek is sikerrel befolyásolhatók. Ehhez a gondolatkörhöz tartozik a kábitószerek, vagy tartósan szedett készítmények feltárása, vagy a folyamatos szedésre ajánlott gyógyszerek kihagyásának megismerése. A túlérzékenység, allergiás jelenségek és transzfuziós anamnézis szintén ide tartozik.

A jelen panaszok címszó a közvetlen panaszanyagra vonatkozik. Meg ismernünk a panaszok fennállásának az idejét, a tünetek jelentkezésének a körülményeit a tünetek változását (javul, csökken, fokozódik, nem változik stb.) A tünetek súlyosságát befolyásoló tényezőket (pl.: mozdulat, fizikai terhelés, étkezés stb.).

Bizonyos tüneteket fennállását/hiányát minden betegtől meg kell kérdezni. (láz, fájdalom, köhögés, köpet, testsúlyváltozás, széklet, vizelet, étvágy, légzés).

Az kórtörténet feltárásánál számolni kell azzal, hogy a beteg a válaszokban gyakran nem azt érti a kifejezéseken, mint a kérdező. Tudomásul kell venni, hogy a beteg válaszaiban gyakran elkalandozik. A használható jó anamnézishez türelem és hozzáértés és gyakorlat szükséges, hogy elkerülhessük az „orvos siet, nem hallgatott meg, oda se figyelt” kezdetű a rendelőkön kívül egyre erősődő bizalmatlanságot.

Az anamnézishez tartozik a heteroanamnézis is, amely alkalmanként értékes adatokat szolgáltat a beteg környezetéről, viszonyulásairól megítéléséről, családtagok hozzáállásáról.

Eszméletlen, shockos vagy zavart beteg esetében ez az egyetlen módszer az ellátást segítő információk megszerzésének. Heteroanamnézis számazhat a közvetlen hozzátartotól, munkatársakról, korábbi ellátást biztosító egészségügyi dolgozóktól.

A beteg a panaszait tartalmazó előadást egyéni adottságai alapján jelentősen befolyásolja. A tünetek túlszinezése (szimulálás) azt jelenti, hogy a beteg valójában nem létező, vagy a meglevő panaszok felfokozásával „bizonyos előnyöket” akar elérni. A disszimuláció azt jelenti, amikor a páciens alábecsüli az észlelhető jeleket.

Az anamnézis fontos része a beteg személyi adatainak lakóhelyének, hozzátartozójának a megismerése és elérhetősége.

A kórlap amelyben a személyi adatok, az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a beteg nyomonkövetése során összegyűlt adatokat tartalmazó okirat,amelynek kezelését és használatát szigrú előírások határozzák meg.

 

 

AFIZIKÁLIS VIZSGÁLAT

 

Orvosi vizsgálat= betegség, vagy annak gyanúja miatt orvoshoz forduló eyének vizsgálata a diagnózis és a követő kezelés érdekében.

(sorozás, alkalmassági vizsgálat, szűrővizsgálat stb) szintén orvosi vizsgálatnak tekintendő.

A fizikális visgálat során az orvos csak érzékszerveit használja. (látás, hallás, tapintás, szaglás régen íérzés is)

Néhány egyszerű eszköz a fizikális vizsgálathoz hozzátartozik:fonendoszkóp, vérnyomásmérő, reflexkalapács, nyelvlapoc, lámpa, cm-szalag)

Régen az ízérzésnek is volt szerepe. (Diabetes-édes húgyár).

Szaglás: aceton, hugyvérűség, májelégtelenség, gyomor vérzés, alkohol, dohány, széteső daganat, üszkösődő sebek, egyes baktérium fertőzések stb:

A fizikális vizsgálat elemei: megtekintés (inspekció)

Tapintás (palpátio)

Kopogtatás (percussio)

Hallgatózs: (auscultatio)

A fizikális vizsgálat a test teljes vizsgálatát jelenti kötelez standard elemekkel. A standard elemek:

  • Az egész test megtekintése

  • Mellkasi szervek kopogatása és meghallgatása

  • Erek és has megtapintása (máj, lép)

  • Vesék vizsgálata

  • Emlők megtapintása

  • Végbél vizsgálat

  • Mozgásszervek működése

  • Idegrendszer (legalább tájékozódási szinten)

  • Pulzus, vérnyomás, testmagaság, testsúly

 

A kiegészítő eljárásokat az adott technikai háttér határozza meg. A XXI században számos elsősorban képalkotó eljárás áll rendelkezésünkre. Hasnosságuk alapvető eleme a célzott kérés, tehát az anamnézis és fizikális vizsgálat alapján felállított elsődleges kórisme.

 

MEGTEKINTÉS (Inspectio)

Láthatjuk: test tartás, mozgás, tápláltsági állapotáról (általános inspectio)

Egyes testrészek- szervek megtekintése: (Pl: a beteg színe, Arc: vérbőség, mellkas-alak, has: elődomborodás, sérv, műtéti hegek, stb.)

  • Fekvőbeteg: fekvés módja (súlyos beteg elernyedten fekszik „ágyába süllyed” ; tüdőbetegség miatt fulladó beteg (hypercapniás) általában laposan fekszik, súlyos szívbetegség miatt fulladó beteg kezeire támaszkodva légzik, hasi kórfolyamatban szenvedők általában háton vagy oldalt felhúzott lábakkal, agyhártyagyulladás:oldalt fekszik, felhúzott lábakkal, hátraszegett fejel= „vadászkutya póz”

  • Járóbetegen: testtartás, járás, válltartás, mozgás élénksége,

 

Alkat: öröklött és szerzett testi és lelki tulajdonságok összessége, amelyek meghatározzák a szervezet reakcióit.

Az alkat külső megjelenése a habitus: aszténiás (vékony, keskeny vállú, idegesebb, érzésvilága érzékeny, gondolkodásában szívós), piknikus (hordó alakú mellkas, nagy-kerek fej, rövid nyak, hízásra hajlamos, vidám, kedélyes, lassúbb gondolkodású) és az atléta (muszkuláris ) típus. A habitus az érzelmi világot és a gondolkodásmódot is meghatározhatja. A habitus hajlamosíthat bizonyos betegségekre. A tapasztalat alapján azonban nagyon lazák a kapcsolatok az alkati adottságok és a tényleges betegségek között.

 

Jellegzetes tartása és mozgása van a Parkinson kóros betegnek,, Bechterew kórnak,

Lehetőleg minden beteget nézzünk teljesen ruha nélkül

Általában első pilantásra felmérhető: kóros soványság

Anémia (vérszegénység)

Oxigén hiány (cyanosis)

Elhízás

Sárgaság

Egyes endokrin betegségek

Szőrzet (masculin, feminin)

Ápoltság, „díszitő elemek”

A „ránézés” sok információt jelent, de az előzetes diagnózishoz is meg kell a beteget vizsgálni.

 

TAPINTÁS (palpáció)

 

A fizikális vizsgálat igen fontos eleme. Célja:

  1. a bőr, illetve a test felületének a vizsgálata

  2. a test mélyében levő növedékek felderítése

  3. a fájdalmasság vizsgálata

  4. test belsejében bizonyos mozgások észlelése és regisztrálása

 

ad 1. a bőr szárazsága, érdessége, kiütések (exanthema) jellege, ujjbenyomatot megtartó vizenyő

ad 2. A mélyben elsősorban a hasi duzzanatok, növedékek, bélmegvastagodások felderítésére alkalmas módszer. De szolgálja a hónalji, vagy ágyékkörüli nyirokcsomók kimutatását. Tapintással tájékozódunk a pajzsmirigy állapotáról, a mammákról, a herékről és a prostatáról. A végbél vizsgálata része a fizikális vizsgálatnak –különösen 40 év feletti felnőtteken.

Ad.3 a tapintás fontos segítség a fájdalom helyének intenzitásának a megítélésében.

Ad.4 a belső mozgások vizsgálata magában foglalja a pulzus vizsgálatát, tájékozódni lehet a szív összehúzódásiról, a mellhártya gyulladáshoz csatlakozó dörzsölésről, esetleg a fokozott bélmozgásokról. A nyirokcsomók tapintása különösen fontos. (nyak, hónalj, ágyék, hasüreg) Értékelni kell: az elhelyezkedést, nagyságot, elmozdíthatóságot.

 

KOPOGTATÁS (percussio)

 

A kopogtatási függ a kopogtatás módjától, a kopogtatott szerv légtartalmától (Nagyobb légtartalomnál pl: tüdő, gyomor a kopogtatási hang hangosabb, kisebb légtartalom /pl. máj/ esetén a hang rövidebb, élesebb, ezt a hangot „tompa” hangnak nevezik. A tüdő feletti hangot „éles dobos, vagy nem dobos” jelzővel illetik.

A kopogtatást egyik ujjunkon keresztül a másik kezünk harmadik ujjával végezzük. A vizsgált terület nagysága és mélysége a felszínre helyezett újj nyomásával változik.

A kopogtatás célja: a test belsejében levő szervek (tüdő, máj, lép, szív határainak a meghatározása, vagy két oldal azonos pontjainak az összehasonlítása.

 

HALLAGATÓZÁS (auscultatio)

 

Az elv: az emberi szervezetben keletkező hangjelenségek meghallgatása és értékelése. (már Hyppokratesz is használta). Eszköz: sztetoszkóp (stethos=mellkas, scopeo=nézek, megfigyelek). A hallgatózást lehet puszta füllel, vagy sztetoszkóppal –fonendoszkóppal végezni. Zavarhatja a szőrzet, izmok megfeszülése. A hangok a belső szervek és a bennük levő mediumok rezgéséből alakulnak ki. (bronchusok- levegő rezgés, erek felett- vér, billentyűk felett- billentyű megrezdülés stb.) Értékeléséhez jelentős gyakorlat szükséges. Különböző esetekhez másképpen használjuk a készüléket (tölcsére, lemezes).

 

HŐMÉRSÉKLET MÉRÉSE

 

Az esetleges láz jelentősen módosítja a hozzáállást. A mérés általában hónaljban történik. A szájban és a végbélben 0,5-1,0 C fokkal magasabb az érték (eszméletlen beteg). Mostanáig higanyos „maximum” hőmérőt használtak, ma már digitális az ajánlott. Hasi gyulladásnál a hónaljban és a végbélben mért információt hordozhat.

Normálisan 36,1-37.0 C között mérünk.

Egészséges ember hőmérsékletét emeli:

  • Munkavégzés

  • Izgalom

  • étkezés,

  • meleg fürdő

  • terhesség,

  • pajzsmirigy túltengés (vegetatív dystonia= kipirulás,, gyors szívverés st

  • normál variáns

Tartósan alacsonyabb hőmérséklet: éhezés pajzsmirigy alul működés

A láz lefolyása (lázgörbék jellemzőek lehetnek

Állandóan magas: pl. hastifusz; hőemelkedés és magas láz változása pl.: gennyes folyamatok; „fűrészelő= nagy ingadozások hidegrázás, magas láz pl.: szepszis; visszatérő láz pl.: malária

Hidegrázás: bőr erek összehúzódnak, a beteg sápadt, a hónalj hőmérséklet még norm lehet, de végbélben már magas. A láz megszünhet hirtelen, vagy lépcsőzetesen. A tartósan magas láz után hirtelen hőmérséklet csökkenés lobáris pneumoniára utalhat.

A láz oka: a hő központ (nyúlt agy) izgalma. Az izgalmat keringő anyagok okozzák. (interleukin-1, -6, TNF stb.)

A láz okok csoportosításA:

Agy nyomás fokozódás

Fertőzéses betegségek

Nekrotikus szövetek (pl. tumor) felszívódása

Nem a szájon át bekerülő idegen fehérjék

Anyagcsere fokozódás (pajzsmirigy túlműködés)

Lázcsillapítás: az első kérdés, hogy mikor szükséges. (pl. akut virus fertőzésben egészséges emberen kérdéses)

Módszerei: hőközpont bénítása (pl. aszpirin), vagy a hőleadás fokozása (borogatás)

Az ismeretlen eredetű láz komoly klinikai gondot és odafigyelést igényelhet.

 

A VÉRNYOMÁS MÉRÉSE

 

Vérnyomás= erekben uralkodó nyomás

Az artériás vérnyomást befolyásolhatja: perctérfogat, nagyerek rugalmassága, vérmennyiség, vér viszkozitása és a preckapillárisok tágassága.

A vérnyomás változásaiban a prekapilláris vértömeg a legfontosabb tényező. (diasztolés vérnyomás)

Mérése higanyos vagy digitális manométerrel történik. A mandzsetta felpumpálása a keringés leállításáig. Lassú leengedés- pulzus hallgatása, vagy tapintása- szisztolés hang beütése (szisztolés vérnyomás) , majd a hangok elcsendesedés (diasztolés vérnyomás). Digitális manométernél a pulzus vizsgálata nem szükséges.

A mérés általában ülő testhelyzetben történik. Mandzsetta a felső karon, kb a szív magasságában

A normális vérnyomás: egészségeseken :

Szisztolé: 110-140

Diasztole: 70-90 Hgmm

WHO (1978) norm vérnyomás: 140/90

Újabb javaslat: 139/89

Kezelt betegeken a célérték: 138/83

Első alkalommal a vérnyomást mindkét karon meg kell mérni

Lehetőség van a vérnyomás folyamatos mérésére (ABPM)

110 szisztolés értékkel élők egyéb tünetek nélkül norm. Variánsként értékelhető.

Vérnyomás esés oka lehet:

  • vér/folyadék vesztés

  • láz6

  • collapsus- shock

  • bizonyos endokrinbetegségek

A vérnyomás napszakonként változhat. Testhelyzet változásnál (fekvő-álló) jelentősebb vérnyomáscsökkenés várható. (szédülés, esetleg ájulás)

Hipertoniának a tartósan emelkedett vérnyomást tekintjük. 160/95 fölötti érték egyértelműen magas vérnyomást jelent. A magas vérnyomás a felnőtt lakosság 15-20%-át érinti. Lehet primer, és szekunder.(más betegséghez csatlakozó tünet).

A vérnyomás értékek amplitudójának emelkedése aorta billentyű elégtelenségre utalhat.

 

A PULZUS VIZSGÁLATA

 

Az artériákon minden szisztolékor tágulási hullám szalad végig (6-8 m/sec). Ez gyorsabb, mint a véráramé (aortában a vér csak 0,5 m-t halad előre másodpercenként). A pulzushullám úgy terjed, mint a hullám, a kiindulástól távolodva egyre kisebb. A kapillársokban a véráramlás már egyenletes. A pulzus vizsgálata ősi vizsgáló módszer. (felvilágosítást ad a szívműködésről és az erek állapotától.)

Érzékeljük: szaporaság, ritmust, teltséget stb. Általában az a. radiálist tapintjuk. Több ujjal kell tapintani.

Lehetséges, hogy a szisztoléhoz nem csatlakozik pulzus hullám. Ilyenkor a szív gyorsabban ver, mint az észlelhető pulzus. (pulzus deficit)

Ha a hullámok egyenletesen követik egymást akkor ritmusos pulzus észlelhető. Ritmus zavar (aritmia) oka lehet: légzés, sinus csomó működési zavara, extraszisztólia, pitvarfibrillátió. A pulzus teltsége, a pulzushullám gyorsasága szívhibák jele is lehet. Ha a pulzus könnyen elnyomható akkor alacsony vérnyomásra gondolhatunk. Peckelő, nehezen elnyomható pulzus érelmeszesedés, és magas vérnyomásra utalhat.

 

TASTSÚLYMÉRÉS

 

Egyszerű, De gyakran elhanyagolt, informatív eljárás. Összehasonlítása az előző adatokkal fokozza értékét. (fogyás, hízás stb.) A beteg által bemondott adatokat fenntartással kell kezelni.

Tápláltsági fok megítélése: Broca index= test magassága-100. =normál testsúly. Ingadozás mindkét irányban 10%-al megengedett.

BMI (body mass index)= testsúly kilogram: test magasság (méterben) négyzetével. A normál érték így:20,1-25,0 közötti érték.

A sovány emberek szívósabbak, egyes betegségekre kisebb az esályük. A kövérek hajlamosabbak keringési betegségekre, magas vérnyomásra, cukor betegségre

Rohamos fogyás jó étvágymellett cukor betegség, vagy pajzsmirigy túlműködés mellett szólhat. 50 éve felettieknél a fogyás daganat, vagy súlyos érelmeszesedés oka lehet.

Rohamos hízás elsősorban idegrendszeri betegségekben fordulhat elő.

Kórházi körülmények k9zött a testsúlymérés legalább hetente kötelező. A Ts mérés felvilágosítást adhat a szervezet folyadék háztartásáról is. (4-5 liter folyadék még nem okozhat látható oedémát- szívgyengeségben adhat információt). Szívgyengeségben a megfelelő gyógyszer adagolásával drámai súlycsökkenés érhető el. (oedémák, szövetek közötti szabad víz kiűrülése)

 

VIEZELETMÉRÉS

 

Kórházi körülmények között a gyűjtést a reggeli első vizelés után kezdjük (az még az elő napihoz tartozik. Az egynapi mérés másnap az azonos időben végzett vizeltetéssel zárul. Egészséges emberen a napi vizelet mennyisége 1000-1500 ml. 500 ml alatt oliguria, két liter felett poliuria áll fenn. Napi 100 ml alatt anuriáról beszélünk.

Csökken a vizelet: szívgyengeség, vesegyulladás

Nő a vizelet mennyiség: diabeteszben – elérheti a napi 4 litert, fajsúlya magas

Diabetesz inszipidusz (folyadék háztartást szabályozó hormon hiánya)– vizelet mennyiség 5-10 l, fajsúly alacsony

Krónikus vesebetegség: fajsúly 1010 (kompenzációs poliúria)

A diabetesz inszipiduszhoz hasonló poliúria oka lehet pszichogén tényező is.

 

A MOZGÁSZERVEK ÁLTALÁNOS VIZSGÁLATA

 

Izomzat: megtekintés, tapintás. Tartós kímélés során az izomzat mennyisége csökken (fájdalom, sérülés, bénulás stb). A bénulás lehet egyoldali, két oldali petyhüdt, vagy spasztikus

A csontrendszer: legfeltünőbbek a gerinc ferdülései. Ha hátrafelé domborodik kiphosisról, ha homorú a gerinc íve lordozisról beszélünk. Gibbus (púp) azt jelenti, hogy a gerinc szögben hajlik meg. (régen csigolya tuberulozis, de lehet osteoporozis oka is.

A fej megtekintésekor látható annak alakja (torony koponya, hidrokefalusz) acromegália (növekedési hormon zavar). A mellkas alakja is figyelmet érdemel pl tyúk mellkas cipész mellkas)

Végtagok- meghosszabbodhatnak, lehetnek rövidek stb.

A lábfej és boltozatát édemes megtekinteni.

Kéz és lábujjak jellegzetes elváltozása a dobverőújj (pl. bronchiectásiában, - livid cyanotikus, körmök „óraüveg szerűek)

Izületek: vizsgálatát általában a panszok jellege indikálja. Észlelhető, fájdalmasság, mozgás korlátozottság alakváltozás, gyulladás,sérülés stb.

Egyes izületi betegségekben az izületek torzulhatnak, felettük csomók is észlelhetők. Az izületek és gerinc vizsgálatahoz speciális fogásokatalkalmaznak

 

 

A LÉGZŐSZERVEK BELGYÓGYÁSZATI PROPEDEUTIKÁJA

 

 

A LÉGZŐSZERVEK VIZSGÁLATA

 

A légzőszervek felépítése

 

1./ légutak:

  • felső légutak: orr, garat, gége

  • alsó légutak: trachea, bronchusok, bronchiolusok

2./ tüdőlebenyek

3./ alveolusok

 

A felső légutakban a levegő párásodik. Az alsóbb szakaszokon: csillőszőrös hengerhám: „speregető- tisztitó” funkció. A légutak legszűkebb pontja a gége. (hangképzés helye)

A trachea kb. a sziv pitvarainak magasságában kétfelé oszlik. A jobb oldali csaknem egyenesen halad tovább, a bal oldali pedig csaknem derékszögben megy tovább. (idegentestek gyakran a fő hörgőben akadnak el). A bronchusokhoz a tüdőlebenyek csatlakoznak (jo:3, bo.:2) A felső lebenyek a hónaljárokban és elől lehet hallgatni, a középső, illetve alsó lebenyeket hátul és a hónaljárok alsó részén lehet legjobban vizsgálni. A lebenyeket mellhártya (pleura) fedi, melynek másik lemeze a mellüreg belső felszínéhez tapad. A közöttük levő „üregben” kevés savós váladék található. (nedvesség és sikamlósság) A mellüregben negatív nyomás van, mely mély belégzéskor fokozódik. A kicsiny bronchusokhoz (bronchiolus légzsákocskák, alvealusok csatlakoznak. (jelentős felület növelés)

(kóros estekben a pleura lemezek közé levegő= pneumothorax, savó= szerothorax, genny=pyothorax, vér=haemothorax kerülhet)

 

A légzés mechanizmusa

A belégzés, aktív izomműködés eredménye, a kilkégzés passzív. Férfiakon főleg a rekesz mozgása a légzés lényege (hasi légzés), nőknél inkább a mellkasi légzés dominál.

A belégzésben –9hgmm negativ nyomás van. A tüdők kitágulnak, benyomulnak a szinuszokba és a levegő betódul a tüdőkbe. Kilégzés passzív. Normálisan a légzések száma 16-20/perc. Szaporább: fizikai munka után, étkezés után, izgalom, láz stb. Csökkenhet: pl. megfeszített figyelem.

A légzések számát mélységét a légzőközpont szabályozza. (CO2). Acidózis fokozza, fokozza: acidozis

Oxigén hiány

Csökkenti alkalosis

Egyszeri légvétel: kb. 500 ml levegő. Mély belégzéskor: plussz 2000 ml. Normál kilégzés után erőltetett kilégzésnél még 1500 ml. A három frakció együtt (4000 ml= vitál kapacitás.

 

Anamnézis:

Négy szubjektív panasz:

  • nehézlégzés=dyspnoe

  • köhögés

  • köpetűrítés

  • mellkasi fájdalom

 

A respiratorikus nehézlégzés

 

Dyspnoe (nehézlégzés)=szubjektív érzés- légszomj- erőltetett légzésre kényszerít.

Vannak objektív elemei is (légzés szaporaság, mélység stb)

Nyugalmi dyspnoe korai jele: beszéd közben meg kell állni levegőt venni.

Dyspnoe általában akkor jelentkezik, hogyha pótlása kevesebb az elhasználtnál. Fizikai terhelésnél egészséges emberen természetes folyamat. Kisebb munkára, gyorsabb járásnál jelentkező légszomj már kóros jelenség.

Objektív jelei:

  • megváltozik a légzés gyakorisága (norm: 16-20/perc) a beteg használja a légzési segédizmokat

  • a legkedvzőbb testhelyzet elfoglalása

A légzés gyakorisága és mélysége nem mindig egyirányú. A dyspnoe járhat gyors és lassú légvétellel.

Igen szapora légzés Pl.: hisztéria (oxigén hiány nélkül)

Periodikus légzés: pl alvás- horkolás, agyi betegségek

Nagy volumenű légzés: pl. acidosis

Súlyos dyspnoéban a beteg a légzési segédizmokat is használja: ülő testhelyzet,vállak megemelése, nyaki izmok megfeszülése, fokozott hasizom nyomás. (még az orrszárnyak is tágulnak)

 

A nehézlégzés formái:

  1. szívelégtelenség miatt létrejövő nehézlégzés (cardiális dyspno

  2. légzőszervek betegsége miatti légszomj: (respiratorikus dyspnoe)

  3. a két alaptípus keveredése (gyakori)

  4. anyagcsere betegségek( diabets, uraemia, mérgezés stb)

  5. központi idegrendszeri elétérések (periodikus légzés

  6. pszichés alapú (tachypnoe, sóhajtási kényszer)

  7. külső levegő oxigén szegénysége (pl. magaslat)

  8. transzport zavarok (pl.: vérszegénység,- haemoglobin csökkenés)

 

A respiratorikus dyspnoe kialakulásának útjai

    • légutakon kívüli okok (pl. mellkas deformitás, légzőizom bénulás

    • légutakon belüli akadály(idegen szövet, idegen test (belégzés nehezített

    • asztma bronchiále (hörgő görcs, nyh duzzanat) (kilégzés nehezített)

    • légzőfelület csökkenése (gyulladás, sérülés, embolia stb.)

    • krónikus aspecifikus légzőszervi betegeségek (KALB)= chronic vagy obstructive pulmonary disease (COPD)= idült bronchitis, tüdőtágulás stb.

 

A KÖHÖGÉS

 

Köhögés= zárt gégefedő mellett jelentkező heves , robbanás szerű kilégzés, amely kinyitja a hangrést és jellemző hangjelenséggel jár.

Cél: az idegen anyagok és a nyák eltávolítása. A köhögéssel űrülő váladék a köpet (sputum)

Beosztás: produktív= köpet űritéssel jár

Inproduktív= eredménytelen

Lényeg: refrektorikus folyamat, de akaratlagosan befolyásolható

Kiváltható: garat és gége felől, valamint a tracheából

Okok:

  • légutak hurutos betegségei

  • váladék termeléssel járó bronchus folyamatok

  • a mellhártya

  • kisvérköri pangás

  • tüdőinfarktus

  • légutakba került idegen test betegségei

  • egyes szív betegségek

  • ideges alapon

  • daganatok

  • egyes gyógyszerek (pl vérnyomás csökkentők)

  • ingerlő anyagok

 

A különböző betegségekhez különböző, általában jellemző köhögési típusok csatlakozhatnak. (pl: mellhártya gyulladás- szaggatott köhögés; légcső eltérés:ugató jellegű, a hörgők betegségeiben gyakran köpeűritéssel csatlakozik; szamárköhögésnél_ rohamban jelentkező, húzó jellegű

A köhögési inger csökken: eszméletlenség, cahexiában

A száraz köhögést a légzőközpont gátlásával és a váladék termelés elősegítésével lehet mérsékelni.

 

KÖPETŰRÍTÉS

 

Megtekintése és vizsgálata fontos információ.

Honnan ered?

Milyen jellegű a folyamat (gyulladás, vérzés)

Mennyiség

Jelleg (pl. genny, brochiectasia stb)

Állag: pl: tüdőoedéma híg. Asthmában ragadós,

Jellemzők: garat köpet: tistán nyákos

Bronchitis: először nyákos, majd gennyes

Asthma bronchiále: nyúlós, ragadós

Lebeny (lobáris) tüdőgyulladás: barnásvörös, gyógyuláskor bőséges

Tüdőoedéma: hig, szilvalészerű

Tüdőtályog: gennys, testhelyzetvűltoztatásnál bőséges

Tumor: gyakran vérrel festenyzett

Tüdőinfarctus: véres nyákos

 

Cytologia és bakteriológia

Gennyes köpetben fehérvérsejtek

Szívbetegségben „szívbajsejtek”= alveoláris sejtek

Baktewriumok: staphylococcus, streptpcoccus, pneumococcus, tuberculosis, gombák stb

 

Haemoptoe= vérköpés származhat a légutakból: világos piros, habos

Tumor: alvadékos

 

A tüdő és mellhártya tünetegyüttesei (szindrómák)

(szindróma= jellegzetes tünetcsokor)

 

A mellkasi fájdalom:

 

A tüdő és azt boritó mellhártyalemez nem tartalmaz fájdalom érző idegelemeket, a fali mellhártyalemezben pedig sok ilyen elem található

A mellkasi fájdalom lehet pleurális (mellhártya) vagy ideg kompresszió következménye, de okozhatja izom csont eltérés is.

A plurális fájdalom egyértelműen összefügg a légzéssel (oldalszögezés)

El kell különíteni az angina pectoristól.

Az idegkompressziós fájdalom általában gyöki eredetű

Hirtelen jelentkező heves fájdalom PTX (pneumothorax, légmell) következménye lehet, vagy pedig embolia tünete.

Néha hasi fájdalom is okozhat mellkasi fájdalmat.

 

Tüdőinfiltráció- pneumonia- tüdőgyulladás

 

Az alveolusokat (tüdő hólyagocskák) folyadék/ vér/ daganat tölti ki- tehát a légcsere nem jöhet számításba.

Kopogtatással: tompulat észlelhető

Hallgatózás: apróhólyagú szörcsölés (crepitatio), vagy úgynvezett hörgi légzés (amikor a terület légtartalma megszűnik). Ha a hörgőkben folyadék található akkor légzéskor szörcsölés hallható.

Hidegrázás+- magas láz+ oldalszögezés (légzésre fokozódó mellkasi heves fájdalom+infiltráció= tüdőgyulladás (pneumonia)

Ha az infiltráció masszív akkor az alveolusok és a hörgők egyaránt érintettek.

Tüdőinfiltrációval járó kórképek:

  • pneumonia (lobáris, vagy lebeny pneumonia)

  • Brochopneumonia- nem egy lebenyt érintenek, hanem egy egy bronchus ellátási területét és gócos gyulladást okoznak

  • Tuberkulozis (TBC)

  • Embolia (tüdőinfarktrus = tüdőér elzáródás

  • Tüdőtumor

 

Mellkasi folyadék szindróma:

Masszív tompulat észlelhető, amely felfelé keskenyedik. Nem vizszintesen fejeződik be, hanem ivalakban. Rtg filmen a folyadék jól látható.

Az érintett területen a rezgés csökken.

 

Légtelenség tünetegyüttes:

Az alveolusokból a levegő felszívódik. Az eltérés oka: hörgő szűkület, vagy elégtelen légzés.

 

Légmell szindróma- pneumothorax- PTX

A mellhártya lemezek közé kivülről, vagy belülről levegő jut. A mellkasban a negativ nyomás megszűnik és következtében a tüdő összeesik.

Ventil PTX: a sérülés helye szelepszerűen működik. Belégzéskor a levegő bejut a mellkasba, kilégzéskor viszont zárul. Az esemény súlyos klinikai képet jelent, sürgős ellátást igényel.

 

A mellüreg középső részén jelentkező daganat tünetegyüttese

 

Ok: térszűkítés

Kérdések: mi okozza

Hol helyezkedik el

Milyen tüneteket okoz (livid arc, fulladás, érses köhögés, nyelési zavar, rekeszizom bénulás stb.)

A térszűkítés oka: nyirokcsomó betegség

Aorta tágulat

Bal pitvar tágulat

Pajzsmirigy tumor

Áttétes daganat

Stb

 

A keringési szervek vizsgálata:

 

A szív két pitvarból és két kamrából áll. A pitvarok és kamrák között, valamint a kivezető nagyerek szájadékánál billentyűk biztosítják az áramlás irányát.

A bal kamrából a vér az aortán keresztül a test minden szervéhez eljut.

Visszafelé a vénák vére a nagy gyűjtő vénákba, azokon keresztül a jobb pitvarba, majd jobb kamrába jut. A kamrák összehúzódásakor a jobb kamrából a vér a tüdőbe jut, ahol leadja a szállított széndioxidot (CO2) és az alveolusokból felveszi az oxygént. Az oxigenizált –felfrissült vér- a bal pitvarba innen a bal kamrába ömlik és kezdődik az egész újra és újra.

A CO2 és az oxigén szállitásáért a vörösvértestek haemoglobinja a felelős.

A pitvarok és kamrák között vékony lemezekből álló billentyűk a nagyerek szájadékánál „zsebszerű, pontosan illeszkedő tasakok (billentyűk) biztositják az áramlás irányát.

A billentyűk sérülése, a sérülés jellegétől függően (szűkület, elégtelenség) a billentyük előtti vagy mögötti szívüregek izomzatára nagyobb terhet rónak.

A szív alkalmazkodik a szervezet oxygén igényéhez. Az alkalmazkodás lehetőségei: nagyobb lökés térfogat, gyorsabb működés.

A szívnek önálló ingerképző és ingervezető rendszere van. A rendszer hibáiról , a ritmus zavarokról részletesebben az általános belgyógyászat során lesz szó.

A szívizmot a koszorúerek (coronáriák) látják el vérrel. Szükületük a szívizomban oxygént hiányt (ischaemia) hoz létre. Teljes elzáródás következménye a szívizom infarctus.

 

A keringési szervek vizsgálata

 

A szívtájék megtekintése és a tapintás

 

A két módszer nem különíthető el. A kulcscsont középső vonalában a mellkas bal oldalán az. V. bordaközben a szívcsúcslökés látható és tapintható. Oka: az összehúzódó szív az elülső mellkasfélnekütközik.

A tapintást nehezíti: tulzott zsírpárna, egymáshoz közel elhelyezkedő bordák, tágult tüdő

A szívcsúcslökés elhelyezkedhet mélyebben, magasabban, eltolódhat balra (pl zsugoródó mellkas, vagy bal kamra hypertrofia)

 

A szív kopogtatása.: segítségével a szívhatárok jobban meghatározhatók. (amióta rendelkezésünkre áll a mellkas rtg a jelentősége jelentősen csökkent.) A kopohgtatás általában fekve történik. Relatív és abszolút tompulat határozható meg.

 

A szív meghallgatása: (lehetőleg pulzussal együtt)

A szív felett két hang a szisztolés és a diasztolés hang különithető el.

OK. Az áramló vér megrezegteti a pitvarok és kamrák közötti billentyűk vitorláit, és azokat fixáló inhúrokat. (mint a kifeszített vitorla, melybe a szél belekap)

A szisztolés hang hosszabb, mélyebb és lágyabb „dobbanásszerű”. Legjobban a csúcson és a szhegycsont mellett bal oldalon a III. bordaközben hallható.

A diasztolés hang az aorta és a pulmonális szájadékoknál található billentyűk záródásának a következménye. A diasztolés hang a sziv bázisán a legerősebb.

A szív hallgatásánál a nagy ereket (carotis is meg kell hallgatni). A hallgatózáshoz fonendoszkópot használunk. (ez jelentősen erősíti a hangokat.).

 

Diasztolés hang

 

Szisztolés hang

 

 

 

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Cidem54

(Ecadi82, 2019.03.19 11:08)

http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-para-comprar-anastrozol-arimidex-gen-rico-sem-receita http://newmediavault.ning.com/profiles/blogs/allopurinol-zyloprim-onde-comprar-e-quanto-custa-internet-brasil http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/tiotropium-bromide-0-018mg-order-online-how-to-buy-tiova-fast http://www.facecool.com/profiles/blogs/tetracycline-hydrochloride-pas-cher-achat-sur-le-net-livraison https://www.mysocialpeople.com/blogs/2149/14497/perindopril-4-mg-en-ligne-bas-prix-acheter-moins-cher-que-le http://whazzup-u.com/profiles/blogs/order-epivir-safely-epivir-canada-mail-order http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/onde-posso-comprar-gen-rico-do-actos-envio-urgente-rep-blica http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/o-acheter-du-phenytoine-100mg-en-ligne-bon-marche-securise http://libertyattendancecenter1969.ning.com/profiles/blogs/ramelteon-onde-comprar-envio-urgente http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-xalatan-latanoprost-sin http://dctechnology.ning.com/profiles/blogs/orlistat-donde-puedo-comprar-con-garantia-andorra http://www.prds66.fr/profiles/blogs/buy-ivermectin-stromectol-ivermectin-from-india http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/nitrofurantoina-comprar-en-farmacia-online-con-seguridad http://www.facecool.com/profiles/blogs/order-aygestin-5mg-how-much-is-5mg-aygestin-at-walgreens http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/o-commander-du-megafil-10-mg-pharmacie-en-ligne-pour-tadalafil http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-avanafilo-con-seguridad http://bigtombolo.ning.com/profiles/blogs/bogra-sildenafil-citrate-150-mg-o-achat-peut-on-avoir-du-bogra-en http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/sex-up-comprar-gen-rico-n-o-precisa-receita-m-dica-portugal http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/clofazimina-50mg-como-puedo-comprar-buen-precio http://higgs-tours.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-diltiazem-sin-receta-de

Acuity post-tonsillectomy, daycase redistribution: judge magic.

(epifofasulu, 2019.03.12 07:14)

[url=http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/]Prednisone Without Dr Prescription[/url] <a href="http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/">Prednisone Online</a> http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/

Lirup51

(Ozuzi54, 2019.03.06 04:24)

http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/donde-puedo-comprar-generico-disulfiramo-250-mg-sin-receta-en http://bobford.ning.com/profiles/blogs/acheter-du-nifedipine-sur-le-net-bas-prix-2018-peux-t-on-acheter http://conniesdance.ning.com/profiles/blogs/comprar-rizatriptan-maxalt-internet-rep-blica-portuguesa http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-aristocort-triamcinolone-1 https://whanswerz.com/2288/ibuprofen-600mg-comprar-fiable http://thehiphophub.ning.com/profiles/blogs/flavoxato-comprar-gen-rico-mais-barato-brasil https://www.olliesmusic.com/blog/14519/amlodipine-2-5mg-oГ№-en-acheter-achat-de-amlodipine-en-espagne/ http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/viagra-sildenafil-citrate-50mg-bon-prix-et-livraison-rapide http://bobford.ning.com/profiles/blogs/diclofenaco-voltaren-xr-50-mg-onde-comprar-gen-rico-pela-net http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-cialis-tadalafil-60-mg-urgente http://korsika.ning.com/profiles/blogs/salbutamol-livraison-48h-baisse-prix-ventolin-pharmacie-lafayette http://153.126.169.73/GaijinConcierge/index.php?qa=25553&qa_1=rosuvastatina-certificada-recomendado http://shamrockballerz.ning.com/profiles/blogs/mebeverine-en-ligne-bon-marche-acheter-securise-comment-trouver http://foodtube.net/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-celeste-tadalafil-fiable-per http://brooklynne.net/profiles/blogs/acarbosa-50mg-comprar-en-una-farmacia-online-con-entrega-r-pida-m http://cqa.aaua.edu.ng/index.php?qa=27986&qa_1=buy-rivgra-safely-can-i-buy-sildenafil-citrate-online http://www.myslimfix.com/profiles/blogs/amiodarone-buy-safely-where-can-i-buy-amiodarone-2019-singapore http://property.ning.com/profiles/blogs/onde-posso-comprar-nalisen-ondansetron-gen-rico-de-forma-segura http://foodtube.net/profiles/blogs/propranolol-10mg-buy-cheap-how-can-i-order-inderal-la-no-need-rx http://www.blog.ahsfoundation.co.uk/blogs/post/70463#sthash.Lq1Ph1TA.oxxZk9s1.dpbs http://augasthya-plus.ning.com/profiles/blogs/ethambutol-hydrochloride-sans-ordonnance-acheter-sur-le-net-site http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-ofloxacine-ahora-uruguay https://www.loosemusicent.com/blogs/1229/14531/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-imipramine-75-mg-sin-r

Usiqi10

(Ezuya39, 2019.03.05 05:57)

http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/ranitidina-300mg-comprar-sin-receta-entrega-r-pida-dominicana
http://thehiphophub.ning.com/profiles/blogs/calcium-acetate-sans-ordonnance-acheter-o-acheter-du-vrai-calcium
http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/doxazosina-comprar-en-farmacia-online-recomendada-bolivia
http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/buy-ethambutol-hydrochloride-without-prescription-buy-cheap
http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/site-fiable-commander-zanaflex-2-mg-combien-coute-tizanidine-4mg
http://bigtombolo.ning.com/profiles/blogs/cefaclor-375-mg-comprar-en-farmacia-en-linea-fiable-panam
http://kasabovart.ning.com/profiles/blogs/buy-ofloxacin-200-mg-safely-where-to-buy-floxin-safely
http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-carbidopa-y-levodopa-sin-receta-con
http://bigtombolo.ning.com/profiles/blogs/gabapentin-400mg-order-how-to-buy-gabapentin-legally
http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/orlistat-60mg-comprar-en-una-farmacia-online-todo-en-medicinas
http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/altace-ramipril-1-25mg-comprar-gen-rico-n-o-precisa-receita-m
http://ggwadvice.com//index.php?qa=60771&qa_1=farmacia-comprar-generico-metoclopramide-comprar-montevideo
http://www.prds66.fr/profiles/blogs/donepezila-10-mg-como-comprar-sem-receita-brasil
http://cdloga78.ning.com/profiles/blogs/prodine-5mg-comprar-de-confianza-como-comprar-prodine-original
http://www.godry.co.uk/profiles/blogs/cefixima-200mg-como-puedo-comprar-sin-receta-online
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-dimenhidrinato-ahora-rep-blica-de
http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/isosorbide-mononitrate-como-puedo-comprar-sin-receta-de-confianza
http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/donde-puedo-comprar-sildenafilo-y-dapoxetina-100-60mg-sin-receta
http://foodtube.net/profiles/blogs/latanoprosta-xalatan-2-5mg-onde-comprar-com-frete-gr-tis-xalatan
http://laugarnecaravans.ning.com/profiles/blogs/pantoprazol-comprar-sin-receta-de-forma-segura-dominicana-comprar
http://jawbite.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-diltiazem-gen-rico-envio-48h-pela-net
https://bemysoul.com/blogs/post/18841
http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/cheap-kwiklis-40-mg-buy-online-can-i-buy-tadalafil-cheap
http://www.q-voice.tv/old/redirect/test/qa/index.php?qa=70409&qa_1=purchase-cheap-zyban-150mg-how-to-purchase-bupropion-cheap
http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-floxin-ofloxacin-entrega-r-pida
https://www.olliesmusic.com/blog/23807/donde-a-la-orden-ibuprofen-400mg-entrega-rГЎpida-comprar-motrin-600mg-intern/
http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-acido-mefenamico-gen-rico-pre-o-online
http://property.ning.com/profiles/blogs/onde-posso-comprar-actos-gen-rico-n-o-precisa-receita-m-dica-via
http://jawbite.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-genegra-sildenafil-citrate-25-mg-por-internet

Painful dying, periphery: heart's contraindications: premature arms.

(uwakozo, 2019.03.04 20:41)

[url=http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/]Buy Prednisone Online[/url] <a href="http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/">Prednisone 20 Mg</a> http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/

This disappearance monoclonal moles mass; vitreous drain.

(itufiuegaw, 2019.02.23 10:52)

[url=http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/]Prednisone Without A Prescription[/url] <a href="http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/">Prednisone Without Dr Prescription</a> http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/

Kenuh94

(Ceges21, 2019.02.21 11:56)

http://caisu1.ning.com/profiles/blogs/udenafil-como-comprar-de-confianza-comprar-zudena-100mg
http://higgs-tours.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-azulsix-sildenafil-citra-1
http://www.collabzo.com/pwrportal/blogs/73/12651/ciprofloxacin-250mg-vrai-acheter
http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/oxytetracycline-commander-sur-internet-achat-terramycin-250
http://libertyattendancecenter1969.ning.com/profiles/blogs/warfarina-1mg-comprar-en-una-farmacia-online-todo-en-medicinas
http://bricolocal.com/profiles/blogs/como-posso-comprar-gen-rico-lisinopril-hydrochlorothiazide-5mg
http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/comprar-bromocriptina-en-l-nea-dominicana-comprar-parlodel-2-5mg
http://www.animalloversconnect.com/blogs/post/25338
http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/prograf-tacrolimus-livraison-48h-moins-cher-forum-commander-du
http://recampus.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-supernide-sin-receta-en-farmacia-online-rep
http://foodtube.net/profiles/blogs/site-achat-desyrel-25-mg-medicament-trazodone-acheter
http://cqa.aaua.edu.ng/index.php?qa=26714&qa_1=ofloxacine-100mg-donde-puedo-comprar-online-estados-unidos

Tuzon89

(Oyaza62, 2019.02.20 22:52)

http://www.facecool.com/profiles/blogs/comprar-gen-rico-anastrozol-arimidex-1-mg-sem-prescri-o-via
http://bricolocal.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-amoxicillina-sin-receta-ahora
http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/fincar-buy-fincar-safe-purchase
http://www.cavers.club/blogs/post/12698
http://korsika.ning.com/profiles/blogs/paxil-30-mg-bon-marche-site-fiable-prix-paxil-canada
http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-meclizina-sin-receta-con-garantia
http://viatorfroshreligion.ning.com/profiles/blogs/forzest-tadalafil-donde-comprar-sin-receta-por-internet
http://brooklynne.net/profiles/blogs/discount-lamivudine-zidovudine-300-150mg-buy-online-buy
http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/buy-alendronate-10mg-online-how-to-buy-fosamax-in-approved
http://brooklynne.net/profiles/blogs/lamotrigina-50mg-comprar-en-farmacia-online-r-pido-puerto-rico
http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-isosorbide-mononitrate-40mg-sin
http://property.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-orgodenafil-urgente-orgodenafil-toluca-venta
http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-lincocine-500mg-ahora-m-xico
http://playit4ward-sanantonio.ning.com/profiles/blogs/dutasterida-0-5mg-comprar-sin-receta-fiable-comprar-avodart-0-5mg
http://higgs-tours.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-cialis-tadalafil-sin-receta-ahora-m-xico
http://answers.codelair.com/33997/buy-xeloda-500mg-low-price-xeloda-canada-best-price
http://augasthya-plus.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-h-for-20-mg-sin-receta-con-garantia
http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-fincar-gen-rico-urgente-rep-blica
http://www.q-voice.tv/old/redirect/test/qa/index.php?qa=74429&qa_1=normalene-comprar-urgente-estados-unidos-bisacodyl-farmacias
http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/atenolol-buy-atenolol-cheap
http://153.126.169.73/GaijinConcierge/index.php?qa=23177&qa_1=levofloxacin-750mg-levaquin-script
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/viatec-en-ligne-acheter-avec-mastercard-viatec-100-boite-4-prix
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/comprar-lovex-gen-rico-de-forma-segura-pela-net-portugal
http://digitalguerillas.ning.com/profiles/blogs/abilify-aripiprazole-sur-internet-bon-marche-achat-sans
http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/topamax-donde-comprar-sin-receta-env-o-urgente-usa-comprar
http://lorealprofessionnelbest.ning.com/profiles/blogs/buy-apo-verap-40mg-cheap-how-to-buy-apo-verap-from-canada
http://ultimatefandomsite.com/oxwall/blogs/post/6501

Pafif51

(Gezob48, 2019.02.14 17:44)

http://www.prds66.fr/profiles/blogs/buy-propecia-safely-where-can-i-order-finasteride-free-delivery
http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/buy-vedafil-130mg-cheap-how-to-purchase-sildenafil-citrate
http://153.126.169.73/GaijinConcierge/index.php?qa=22328&qa_1=ramitax-buy-ramitax-cheap-fast
http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-clopidogrel-75mg-gen-rico-r-pido-on-line
http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/zetia-comprar-sin-receta-en-l-nea-honduras
http://flutes.ning.com/profiles/blogs/como-comprar-gen-rico-do-tretinoina-retin-a-frete-gr-tis-pela
http://destinosexotico.com/blogs/post/63642
http://augasthya-plus.ning.com/profiles/blogs/como-posso-comprar-gen-rico-do-ciproeptadina-periactin-4mg-e
http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-desogestrel-etinilestradiol-desogen-gen
http://www.myindiagate.com/community/blogs/post/367514
http://movsam.ning.com/profiles/blogs/comprar-o-gen-rico-do-alfin-sildenafil-citrate-120-mg-forma
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/site-fiable-pour-acheter-du-atomoxetine-18-mg-vente-strattera
http://bobford.ning.com/profiles/blogs/commander-vrai-en-ligne-oxytrol-5-mg-oxytrol-g-n-rique-mylan
http://digitalguerillas.ning.com/profiles/blogs/commander-vrai-super-kamagra-100-60-mg-sildenafil-dapoxetine-ou
http://cdloga78.ning.com/profiles/blogs/achat-securise-ciclosporine-100mg-neoral-moins-cher-en-ligne
https://www.olliesmusic.com/blog/11874/isosorbide-40-mg-oГ№-achat-bon-marche-blog-achat-imdur-internet/
http://jawbite.ning.com/profiles/blogs/achat-de-en-ligne-spironolactone-25mg-prix-spironolactone-25
http://www.facecool.com/profiles/blogs/edon-tadalafil-bon-marche-et-securise-pilule-tadalafil
http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/comprar-minocin-en-farmacia-online-per
http://www.libertyxchange.com/blogs/post/90225
http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/plendil-comprar-sin-receta-con-garantia-espa-a-comprar-felodipine
http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-dulcolax-bisacodyl-5mg-pago
http://network-marketing.ning.com/profiles/blogs/anaprox-naproxen-comprar-sin-receta-r-pido-usa-donde-comprar

Ocowi39

(Ihuru00, 2019.02.13 23:16)

http://wu-world.com/profiles/blogs/erotid-comprar-sin-receta-de-confianza-estados-unidos http://augasthya-plus.ning.com/profiles/blogs/cheap-cefuroxime-250-mg-buy-online-where-to-buy-ceftin-safely http://hageriderma.com/qtoa/index.php?qa=151936&qa_1=donde-ordenar-detrol-tolterodine-receta-precio-estados-unidos http://sfchsjournalism.ning.com/profiles/blogs/primidone-250mg-comprar-en-una-farmacia-online-fiable-espa-a http://caisu1.ning.com/profiles/blogs/oxitetraciclina-250-mg-puedo-comprar-sin-receta-urgente-andorra http://property.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-xalatan-latanoprost-en-l-nea http://laugarnecaravans.ning.com/profiles/blogs/lucipro-250-mg-comprar-en-l-nea-argentina http://mehfeel.net/mehfeel/blogs/post/77654 http://153.126.169.73/GaijinConcierge/index.php?qa=25954&qa_1=comprar-lincocin-gen%C3%A9rico-garantia http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/d-nde-comprar-rozgra-sildenafil-citrate-sin-receta-mas-barato http://www.godry.co.uk/profiles/blogs/acido-valproico-onde-comprar-gen-rico-de-forma-segura-portugal http://bricolocal.com/profiles/blogs/ranitidina-donde-puedo-comprar-ahora-reino-de-espa-a-comprar http://dctechnology.ning.com/profiles/blogs/felodipina-5mg-comprar-en-una-farmacia-online-sin-gastos-de-envio http://www.facecool.com/profiles/blogs/generique-desloratadine-acheter-achat-desloratadine-sur-internet http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-duloxetina-mas-barato-rep-blica-del http://foodtube.net/profiles/blogs/donde-a-la-orden-valaciclovir-de-forma-segura-usa http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-tiotropio-0-009-mg-sin-receta-por-internet http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/como-puedo-comprar-varofil-sildenafil-citrate-sin-receta-r-pido-m http://dmoney.ru/41394/grisactin-250mg-como-puedo-comprar-urgente http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/buy-low-price-ciavor-40mg-buy-one-ciavor-pill-online http://socialchangesa.com/blogs/post/72929 http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/sumatriptan-100-mg-donde-comprar-env-o-r-pido-ecuador

Nafil64

(Forus80, 2019.02.11 16:00)

http://viatorfroshreligion.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-gen-rico-cefalexina-keftab-r-pido
http://bobford.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-pyridium-phenazopyridine-200-mg-sin
http://korsika.ning.com/profiles/blogs/como-comprar-generico-clozapina-sin-receta-ahora-espa-a-comprar
http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-bimatoprost-ahora-m-xico
http://network-marketing.ning.com/profiles/blogs/romento-120mg-au-rabais-site-fiable-comment-acheter-romento-au
http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-silnor-sildenafil-citrate-gen-rico
http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-para-comprar-afilta-tadalafil-10-mg-e-quanto-custa-on
http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/eriacta-comprar-sin-receta-mas-barato
http://caisu1.ning.com/profiles/blogs/placidum-generique-sur-internet-commander-livraison-gratuit
http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-esomeprazol-40-mg-fiable
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/onde-posso-comprar-salmeterol-serevent-0-025-mg-n-o-precisa
http://newmediavault.ning.com/profiles/blogs/alendronato-comprar-en-una-farmacia-en-linea-con-un-descuento
http://kutoos.unifiedly.com/blogs/post/209611
http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-anastrozol-ahora-guatemala
http://sfchsjournalism.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-betamethasone-clotrimazole-10mg-sin
http://wu-world.com/profiles/blogs/order-mestinon-cheap-how-to-order-pyridostigmine-bromide-free
http://lydlabs.ning.com/profiles/blogs/maxaquin-400mg-order-no-prescription-can-i-purchase-lomefloxacin
http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/cheap-pyridostigmine-60mg-buy-online-can-i-order-mestinon-no-need
http://www.facecool.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-rebetol-ribavirin-200mg-sin-receta-de
http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-avapro-irbesartan-300-mg-sin-receta
http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/cheap-zovirax-800-mg-buy-online-can-i-buy-acyclovir-in-trusted
http://digitalguerillas.ning.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-cytoxan-50-mg-de-calidad-dominicana
http://quainv.com/blogs/post/52506#sthash.YixwL8Rt.FsdM3tiw.dpbs
http://korsika.ning.com/profiles/blogs/renedil-felodipine-como-posso-comprar-gen-rico-e-quanto-custa-on
http://cqa.aaua.edu.ng/index.php?qa=26766&qa_1=farmacia-comprar-ivermectin-urgente-paraguay-stromectol
http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/soridermal-comprar-n-o-precisa-receita-m-dica-brasil

Vuxuf90

(Ilinu24, 2019.02.11 00:22)

http://digitalguerillas.ning.com/profiles/blogs/order-glipizide-10mg-cheap-glipizide-over-the-counter-can-you-buy
http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/bupron-sr-bupropion-onde-comprar-gen-rico-de-confianza-na
http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-infectopedicul-sem-receita-brasil
http://www.myindiagate.com/community/blogs/post/359731
http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/levothyroxine-0-050mg-en-ligne-bon-marche-acheter-site-serieux
http://brooklynne.net/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-revatio-20mg-r-pido-puerto-rico
http://www.q-voice.tv/old/redirect/test/qa/index.php?qa=73256&qa_1=seguro-comprar-viagra-internet-pre%26%23231-sildenafil-citrate
http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-tegopen-250-mg-sin-receta
http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-ezetimiba-10-mg-sin
http://cdloga78.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-pra-comprar-powerecta-20mg-n-o-precisa-receita-m-dica
http://newyorkundergroundradio.ning.com/profiles/blogs/order-ventolin-cheap-buy-ventolin-4-mg-tablets
http://playit4ward-sanantonio.ning.com/profiles/blogs/order-getgo-20mg-safely-can-i-order-tadalafil-cheap
http://kutoos.unifiedly.com/blogs/post/210688
http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-revia-50mg-y-pagar-con
http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-pantoprazol-sin-receta-buen-precio
http://recampus.ning.com/profiles/blogs/enalapril-5-mg-como-puedo-comprar-de-confianza-puerto-rico
http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-gen-rico-longis-tadalafil-60-mg-sem
http://cdloga78.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-celecoxib-fiable-comprar-celebrex
http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/myambutol-buy-can-i-order-ethambutol-safely-online
http://www.prds66.fr/profiles/blogs/para-comprar-lithobid-lithium-de-calidad-nicaragua-comprar
http://property.ning.com/profiles/blogs/puis-je-acheter-finasteride-5mg-acheter-du-finasteride-au-pas-de
http://lorealprofessionnelbest.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-medroxiprogesterona-de
http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-primidona-con-garantia
http://answers.codelair.com/31561/farmacia-online-comprar-generico-zydalis-receta-r%C3%A1pido-ecuador
http://laugarnecaravans.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-quetiapina-25mg-mas-barato-rep-blica-de-panam
http://wu-world.com/profiles/blogs/clofazimina-lamprene-como-comprar-n-o-precisa-receita-m-dica-pela
http://www.prds66.fr/profiles/blogs/spironolactona-25mg-comprar-en-farmacia-online-certificada
http://network-marketing.ning.com/profiles/blogs/order-zyrtec-can-i-order-cetirizine-in-trusted-pharmacy
http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/amitriptylina-50mg-comprar-en-farmacia-online-chile

Penix61

(Uhoyu75, 2019.02.08 04:14)

http://kasabovart.ning.com/profiles/blogs/seroquel-o-en-commander-achat-seroquel-urgent
http://www.myindiagate.com/community/blogs/post/361789
http://amusecandy.com/blogs/post/446055
http://kasabovart.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-rentibloc-sin-receta-de
http://www.prds66.fr/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-assurans-sildenafil-citrate-ahora
http://viatorfroshreligion.ning.com/profiles/blogs/trouver-du-acarbose-securise-tarif-precose-25mg
http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/onde-posso-comprar-valparin-gen-rico-pre-o-brasil
http://property.ning.com/profiles/blogs/viagra-donde-comprar-fiable-comprar-viagra-mais-barato-brasil
http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/albendazol-donde-puedo-comprar-de-confianza-paraguay-comprar
http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/lincocin-como-puedo-comprar-sin-receta-por-internet-chile
http://bricolocal.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-indinavir-sulfate-de
http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/donde-se-puede-comprar-generico-promiced-de-forma-segura-andorra
http://usguide101.com/qa/index.php?qa=1345095&qa_1=farmacia-online-donde-comprar-arpamyl-receta-ahora-puerto
http://flutes.ning.com/profiles/blogs/order-duralis-40-mg-cheap-where-to-order-tadalafil-in-verified
http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/order-urispas-200mg-no-rx-where-to-buy-flavoxate-in-trusted
https://whanswerz.com/2318/innopran-livraison-discrete-innopran-medicament-ordonnance
http://soruanaliz.com/index.php/20217/rapide-dydrogesterone-acheter-dydrogesterone-pharmacie
http://jawbite.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-pra-comprar-sitrepa-sildenafil-citrate-gen-rico-com
http://153.126.169.73/GaijinConcierge/index.php?qa=25839&qa_1=farmacia-comprar-generico-colombia
http://korsika.ning.com/profiles/blogs/uniphyl-cr-theophylline-baisse-prix-site-fiable-uniphyl-cr-400mg
http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/como-posso-comprar-gen-rico-ponstel-250-mg-na-internet-brasil
http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-ezetimibe-10-mg-urgente-foro
http://lydlabs.ning.com/profiles/blogs/famciclovirum-famciclovir-250-mg-en-ligne-baisse-prix-acheter
http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-lyclear-gen-rico-barato-online-no-brasil
http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/como-posso-comprar-calcitriol-0-25mg-gen-rico-melhor-pre-o-brasil
http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-veraplex-5mg-sin-receta-en-l-nea-espa-a
http://www.nostre.com/blogs/post/51383

Mimoq39

(Zolos59, 2019.02.07 15:43)

http://viatorfroshreligion.ning.com/profiles/blogs/comprar-gen-rico-de-oxybutin-2-5-mg-envio-rapido-brasil http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/salmeterol-fluticasona-250-50mg-comprar-en-farmacia-en-linea http://cdloga78.ning.com/profiles/blogs/dimenhidrinato-50-mg-comprar-en-farmacia-en-linea-con-seguridad http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/cheap-drospirenone-ethinylestradiol-3-0-03mg-buy-online-buy-oral http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-alreos-10mg-sin-receta-al-mejor https://madbuddy.club/blogs/post/34214 http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-salmeterol-buen-precio http://showmeanswer.com/index.php?qa=40683&qa_1=amoxapine-asendin-como-posso-comprar-receita-medica-internet http://dmoney.ru/51991/salmeterol-fluticasone-salmeterol-fluticasone-australia http://brooklynne.net/profiles/blogs/discount-ranomax-0-2-mg-order-online-buy-generic-ranomax-0-2-mg http://movsam.ning.com/profiles/blogs/order-adapalene-15mg-cheap-where-can-i-buy-differin-free-shipping http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-pra-comprar-minociclina-100-mg-gen-rico-sem-prescri-o http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/buy-indomethacin-75mg-online-how-to-order-indocin-no-prescription

Ulolo38

(Owaco61, 2019.02.06 20:42)

http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/discount-getgo-20-mg-buy-online-price-of-getgo-at-kroger
http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-maxolon-metoclopramide-de
http://www.facecool.com/profiles/blogs/comprar-etinilestradiol-norgestrel-gen-rico-frete-gr-tis-pela
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/como-fa-o-para-comprar-gen-rico-imipramina-tofranil-75mg-e-quanto
http://laugarnecaravans.ning.com/profiles/blogs/buy-aciclovir-400mg-safely-can-i-purchase-aciclovir-safely
http://www.facecool.com/profiles/blogs/clarithromycin-donde-comprar-con-garantia-biaxin-precios-comprar
http://digitalguerillas.ning.com/profiles/blogs/buy-mestacine-100mg-can-i-buy-minocycline-in-trusted-medstore
http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-mycobutol-ethambutol-400mg-sin-receta-de-calidad
http://stoopball.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-olmesartan-sin-receta
http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/comprar-combivir-150-mg-gen-rico-sem-receita-na-internet-brasil
http://brooklynne.net/profiles/blogs/buy-placidum-online-buy-placidum-online-malaysia
http://jaktlumaczyc.pl/76308/generique-salbutamol-commander-baisse-ventolin-suisse-acheter
http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/olansek-onde-comprar-gen-rico-pela-net-brasil
http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/order-prazosin-1mg-where-can-i-order-minipress-guaranteed
http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/prociclidina-5-mg-comprar-en-farmacia-en-linea-con-un-descuento
http://tnfdjs.ning.com/profiles/blogs/buy-amaryl-1-mg-online-how-to-buy-glimepiride-in-verified
http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-leukeran-entrega-r-pida-via-internet
http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-bicaluplex-urgente-rep-blica-portuguesa
http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-furoxone-100mg-con-seguridad
http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/colospa-135mg-donde-comprar-con-seguridad-rep-blica-de-panam
http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/fenofibrato-160-mg-comprar-en-una-farmacia-en-linea-sin-gastos-de
http://mehfeel.net/mehfeel/blogs/post/80272
http://cdloga78.ning.com/profiles/blogs/o-acheter-levofloxacine-baisse-prix-sans-ordonnance-levofloxacine
http://libertyattendancecenter1969.ning.com/profiles/blogs/comprar-estradiol-2-mg-sem-receita-online-rep-blica-federativa-do
http://viatorfroshreligion.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-razo-20-mg-de-forma-segura
http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/finasterida-comprar-en-farmacia-online-todo-en-medicinas-espa-a
http://summerschooldns.ning.com/profiles/blogs/avapro-irbesartan-sur-le-net-achat-securise-avapro-en-luxembourg

Oduve64

(Wadis23, 2019.02.06 05:21)

http://dctechnology.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-minocyclinum-minocycline-gen-rico-barato https://whanswerz.com/2317/sildalis-sildenafil-tadalafil-mastercard-sildenafil-tadalafil http://viatorfroshreligion.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-baclofeno-buen-precio-usa http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/retin-a-gel-0-01mg-buy-how-to-purchase-tretinoin-in-approved http://wu-world.com/profiles/blogs/se-puede-comprar-generico-valparin-sin-receta-mas-barato-andorra http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/betafortan-sildenafil-citrate-150mg-generique-sur-internet-moins http://soruanaliz.com/index.php/22615/buy-parkinase-where-can-i-buy-parkinase-the-uk-online http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/loratadine-order-online-how-to-buy-claritin-fast-shipping http://lorealprofessionnelbest.ning.com/profiles/blogs/urotailon-flavoxate-200-mg-onde-comprar-gen-rico-mais-barato-pela http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/buy-nimodipine-30mg-can-i-purchase-nimotop-free-delivery http://153.126.169.73/GaijinConcierge/index.php?qa=26021&qa_1=price-vioses-25mg-online-cheap-vioses http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/comprar-o-gen-rico-de-fanciclovir-famvir-250mg-entrega-em-48h http://www.q-voice.tv/old/redirect/test/qa/index.php?qa=72823&qa_1=purchase-minocycline-purchase-minomycin-trusted-pharmacy http://flutes.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-gestone-progesterone-buen http://property.ning.com/profiles/blogs/sumatriptana-comprar-gen-rico-envio-urgente-comprar-sumatriptana http://network-marketing.ning.com/profiles/blogs/como-puedo-comprar-generico-warfarin-5mg-sin-receta-de-forma http://www.godry.co.uk/profiles/blogs/order-generic-ddavp-0-01mg-where-can-i-buy-ddavp-online-usa http://network-marketing.ning.com/profiles/blogs/tamoxifeno-nolvadex-como-comprar-envio-rapido-brasil http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-tadalafil-y-dapoxetine-sin-receta-de-confianza http://www.facecool.com/profiles/blogs/kemadrin-comprar-con-seguridad-per

Xibac40

(Belek13, 2019.02.05 06:32)

http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-copegus-ribavirin-100mg
http://foodtube.net/profiles/blogs/seroquel-50mg-buy-how-to-purchase-quetiapine-safely-online
http://brooklynne.net/profiles/blogs/domperidonum-buy-cheap-how-to-buy-domperidone-safely
http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/paroxetine-12-5mg-bas-prix-securise-paroxetine-generique-en
http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/erevit-sildenafil-citrate-120-mg-comprar-sin-receta-pago-visa
http://www.myslimfix.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-indinavir-sulfate-indinavir-400mg-envio
http://flutes.ning.com/profiles/blogs/comprar-primidona-250mg-con-seguridad
http://divinguniverse.com/blogs/post/104698
http://wu-world.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-dutasterida-sin-receta-de-forma
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/cefixime-suprax-comprar-brasil
http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/revia-naltrexone-50mg-en-ligne-rapide-comparateur-de-prix
http://thehiphophub.ning.com/profiles/blogs/drospirenona-etinilestradiol-comprar-en-una-farmacia-online-sin
http://jawbite.ning.com/profiles/blogs/order-isosorbide-mononitrate-40mg-monoket-and-isosorbide
http://www.prds66.fr/profiles/blogs/famotidina-20mg-comprar-en-farmacia-online-recomendada-rep-blica
http://www.godry.co.uk/profiles/blogs/order-kamagra-online-kamagra-uk-cheap-bitcoin
http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-ivermectina-sin-receta-r-pido-ecuador-comprar
http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/order-blupill-online-where-can-i-get-blupill-50mg-cheaper
http://brooklynne.net/profiles/blogs/atomoxetine-10-mg-comprar-en-farmacia-online-todo-en-medicinas-us
http://summerschooldns.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-nifedipino-sin-receta-mas
http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-bimatoprost-3mg-sin-receta-con
http://network-marketing.ning.com/profiles/blogs/erotil-sildenafil-citrate-comprar-sin-receta-de-forma-segura
http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-propranolol-80mg-y-pagar-con-visa-el
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/phragra-120mg-order-online-where-to-buy-phragra-nl
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/buy-lisinopril-hydrochlorothiazide-5-12-5mg-cheap-how-to-order
http://www.blog.ahsfoundation.co.uk/blogs/post/65230#sthash.jLdQGXHC.HZIjbVh5.dpbs
http://jawbite.ning.com/profiles/blogs/reumacap-donde-comprar-sin-receta-en-internet-puerto-rico
http://shamrockballerz.ning.com/profiles/blogs/coreg-carvedilol-6-25mg-comprar-sin-receta-en-l-nea
http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-grisactin-griseofulvin-r-pido-costa
http://tnfdjs.ning.com/profiles/blogs/tadalafil-with-dapoxetine-20-60mg-buy-cheap-where-can-i-purchase

Yoyol70

(Dorom59, 2019.02.04 18:52)

http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/adcirca-livraison-gratuit-pas-cher-adcirca-livraison-rapide
http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/vasotec-enalapril-comprar-sin-receta-urgente-paraguay-comprar
http://www.themindbook.org/nmp/blogs/post/2648
http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/lassen-risperidone-4mg-puedo-comprar-en-l-nea-estados-unidos
http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/achat-rapide-artane-trihexyphenidyl-2-mg-bas-prix-sans-ordonnance
http://www.facecool.com/profiles/blogs/buy-discount-t-fil-10-mg-buying-t-fil-online
http://network-marketing.ning.com/profiles/blogs/azitromicina-100-mg-comprar-en-farmacia-online-con-entrega-r-pida
http://digitalguerillas.ning.com/profiles/blogs/order-terazosin-hydrochloride-5mg-terazosin-hydrochloride-and
http://stoopball.ning.com/profiles/blogs/comprar-gen-rico-apcalis-tadalafil-60-mg-sem-prescri-o-brasil
http://conniesdance.ning.com/profiles/blogs/como-puedo-comprar-generico-lamivudina-sin-receta-entrega-r-pida
http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/buy-generic-tadaforce-60-mg-online-how-to-order-tadaforce-online
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/claritin-loratadine-como-posso-comprar-de-forma-segura-na
http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-pra-comprar-voveran-sr-diclofenac-100mg-envio-urgente
http://soruanaliz.com/index.php/19950/azatioprina-comprar-receta-l%C3%ADnea-imuran-50mg-como-comprar
http://newmediavault.ning.com/profiles/blogs/galantamine-8mg-baisse-prix-site-fiable-ou-peut-on-acheter-du
http://lorealprofessionnelbest.ning.com/profiles/blogs/achat-en-ligne-luvox-moins-cher-avec-mastercard-forum-commander
http://www.facecool.com/profiles/blogs/adapaleno-comprar-sin-receta-en-farmacia-online-estados-unidos
http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/tiotropio-comprar-sin-receta-pago-mastercard-estados-unidos
http://flutes.ning.com/profiles/blogs/varofyl-comprar-n-o-precisa-receita-m-dica
http://kasabovart.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-ikolis-sin-receta-entrega-r-pida
http://www.facecool.com/profiles/blogs/norgestimate-etinilestradiol-50-mg-como-comprar-sin-receta
http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/capecitabina-comprar-en-farmacia-online-fiable-bolivia
http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-para-comprar-uropran-5mg-mais-barato-rep-blica
http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/rivacor-bisoprolol-fumarate-comprar-sin-receta-en-farmacia-online
http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/cefadroxil-500mg-order-no-prescription-best-place-to-buy-generic

Senog06

(Tetol07, 2019.02.04 07:52)

http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/sparfloxacine-livraison-24h-quel-est-le-meilleur-generique-du
http://socialchangesa.com/blogs/post/62626
http://www.facecool.com/profiles/blogs/comprar-verapamil-40mg-sin-receta-fiable-dominicana-comprar
http://www.godry.co.uk/profiles/blogs/trouver-du-salbutamol-achat-salbutamol-italie
http://www.facecool.com/profiles/blogs/order-clobetasol-where-can-i-purchase-temovate-no-prescription
http://dmoney.ru/46600/farmacia-online-donde-comprar-rulide-receta-r%C3%A1pido-ecuador
http://bricolocal.com/profiles/blogs/meilleur-site-pour-mesalamine-en-ligne-ou-trouver-du-vrai-pentasa
http://lydlabs.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-arpamyl-40-mg-sin-receta
http://cdloga78.ning.com/profiles/blogs/site-commander-capecitabine-500mg-prix-pharmacie-xeloda-500mg
http://bobford.ning.com/profiles/blogs/buy-levofloxacin-750mg-safely-how-can-i-buy-levaquin-safely
http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/como-posso-comprar-tegretol-sem-receita-medica-rep-blica
http://higgs-tours.ning.com/profiles/blogs/buy-elavil-10mg-cheap-can-i-buy-elavil-in-mexico
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/mebendazole-100-mg-o-commander-achat-mebendazole-sur-internet
http://caisu1.ning.com/profiles/blogs/comprar-cialysin-tadalafil-40-mg-e-quanto-custa-pela-net-brasil
http://newyorkundergroundradio.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-melatonin-3-mg-online-ecuador-melatonin-3-mg-sin
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/luvox-cr-100-mg-o-achat-trouver-du-luvox-cr-pas-cher
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-stolax-bisacodyl-sin-receta-de-confianza
http://brooklynne.net/profiles/blogs/cefdinir-buy-no-rx-how-to-order-omnicef-no-rx-required
http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/comprar-seroplex-escitalopram-5mg-de-forma-segura-bolivia
http://foodtube.net/profiles/blogs/comprar-salmeterol-fluticasona-advair-diskus-e-quanto-custa
http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/procyclidine-generique-en-ligne-bas-prix-2018-forum-acheter
http://bobford.ning.com/profiles/blogs/comprar-gen-rico-losartana-hyzaar-50mg-sem-prescri-o-na-internet
http://jaktlumaczyc.pl/76132/farmacia-online-comprar-generico-lovemore-tadalafil-fiable
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/cialis-tadalafil-como-comprar-ahora-espa-a

Kirur58

(Cosuk91, 2019.02.03 23:16)

http://cdloga78.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-rosuvastatina-sin-receta-r-pido
http://lorealprofessionnelbest.ning.com/profiles/blogs/desmopressina-comprar-n-o-precisa-receita-m-dica-pela-net-no
http://hageriderma.com/qtoa/index.php?qa=140206&qa_1=donde-a-la-orden-carvedilol-al-mejor-precio-costa-rica
http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-para-comprar-o-gen-rico-do-atarax-online
http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-sollevare-sin-receta-en-farmacia-online
http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/lincocine-lincomycin-o-commander-pharmacie-generique-du
http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/aciclovir-800-mg-como-comprar-env-o-urgente-m-xico
http://conniesdance.ning.com/profiles/blogs/imdur-isosorbide-mononitrate-20-mg-como-comprar-de-confianza
http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-lanoc-metoprolol-100mg-por-internet-ecuador
http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/comprar-vomec-25-mg-sin-receta-en-internet-usa
http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/order-griseofulvin-250mg-cheap-where-to-purchase-grifulvin-no
http://tnfdjs.ning.com/profiles/blogs/nifedipino-comprar-en-farmacia-online-r-pido-honduras-comprar
https://madbuddy.club/blogs/post/36197
http://153.126.169.73/GaijinConcierge/index.php?qa=22434&qa_1=fluticasona-comprar-entrega-honduras
http://summerschooldns.ning.com/profiles/blogs/salmeterol-0-025-mg-o-acheter-ou-trouver-salmeterol-sans
http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/venlafaxina-37-5mg-comprar-entrega-r-pida-venlafaxina-online
http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-valaciclovir-urgente
http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-atomoxetin-18-mg-gen-rico-de-confianza
http://dmoney.ru/46463/tadalafil-dapoxetine-internet-tadalafil-dapoxetine-farmacias